Introduction

Les systèmes de santé, partout dans le monde, focalisent l’attention de nombreux acteurs intéressés par les questions sanitaires :    hommes politiques, bailleurs  de fonds, prestataires de soins, managers de la santé,  usagers. L’accès aux soins de santé est revendiqué partout comme un droit inscrit dans  les textes doctrinaux des nations.  La distribution des prestations sanitaires mobilise des ressources diverses et coûteuses  d’un secteur sensible, puisqu’il a à sa charge la santé de la population. Le secteur de la santé se caractérise par un marché particulier où interagissent offreurs et demandeurs de biens et services médicaux ; mais un marché imparfait à cause des distorsions entravant le libre jeu de la concurrence du fait de l’intervention de l’Etat. Cette intervention trouve sa justification dans le rôle de régulation par l’Etat d’un marché particulier. La santé n’étant pas un bien marchant comparable à d’autres, l’Etat impose les conditions de l’exercice de la fonction de praticien et organise l’accès au marché des biens et services médicaux. L’Etat à travers la réglementation, se trouve à l’entrée du système de santé  et s’impose comme le gate keeper. L’offre de soins est contrôlée par les pouvoirs publics qui tentent, par des mesures de régulation, de l’adapter à la demande. Ainsi dans la plupart des pays, un numerus clausus est imposé pour l’accès aux études de sciences médicales ; la formation de spécialistes est maîtrisée. Le développement de l’offre des professions de santé  est planifié, soumis à des normes de couverture établies selon la prévalence des maladies, les changements qui interviennent dans la charge de morbidité, la dispersion géographique des habitants, entre autres. La politique qui préside au développement de cette offre trouve son fondement dans la nature du système de santé et ses modalités de fonctionnement. Ainsi nous pouvons avoir affaire à un système de santé national, financé par les prélèvements fiscaux, ou à un système dont les fonds proviennent des cotisations à l’assurance sociale, ou bien à un autre de type mixte, dont le financement est modulé, adossé au marché en plus de la contribution des  deux sources précédentes. Quelle que soit la nature du système de santé, l’Etat est présent aux différents échelons de sa régulation. Cela tient au fait que la santé n’est pas un bien ordinaire, et que l’Etat est le garant de l’équité et de la justice sociale quant à la contribution au financement et à l’accès aux soins. Dans ce sens, assurer l’égalité de l’accès aux soins de tous les citoyens est l’une de ses missions principales. Il intervient dans le marché de la santé au niveau de la distribution des prestations des soins pour contrôler les prix des actes médicaux ; dans le marché de l’assurance pour  inciter les assureurs à éviter la discrimination entre les assurés et l’exclusion des mauvais risques ; dans le réseau des soins pour veiller à l’accessibilité des citoyens défavorisés. L’Etat intervient au moyen de la réglementation ou bien par la mise en place de mécanismes incitatifs. Cette intervention dans le champ de la santé découle de la survenue aléatoire de la maladie, de l’incertitude liée à l’appréciation de l’état de santé du patient ainsi qu’au traitement prescrit, et de l’existence d’externalités. Le médecin a une obligation de moyens et non de résultats : il ne peut garantir la guérison à son patient et en général son acte est entaché de l’incertitude par rapport au traitement préconisé. A chaque maladie on peut trouver plusieurs approches thérapeutiques, mais dont l’efficacité, et les coûts induits sont variables. L’asymétrie des connaissances : dans la relation qui s’établie entre  médecin et patient se pose le problème de la disparité dans l’information à propos de l’état de santé objet de la consultation ; le patient n’est pas en mesure de cerner objectivement sa pathologie et ne peut en déterminer les besoins en biens et services médicaux nécessaires à son rétablissement. Le médecin établit le diagnostic – plus ou moins précis compte tenu du temps qu’il consacre au patient et de  l’étiologie –, et l’incertitude caractérisant son acte peut être à l’origine de la demande induite et du risque moral. Souvent le médecin n’est pas sensible aux dépenses induites, pensant que de toute façon le patient est un assuré social. Ce dernier tient à  bénéficier des  meilleurs soins, quels que soit leurs coûts s’il ne doit débourser que le ticket modérateur, a fortiori s’il est  couvert par une assurance  complémentaire lui assurant ainsi le remboursement de la totalité des frais médicaux engagés.

Les externalités : la bonne santé procure des avantages externes. Elle permet à l’individu d’être actif, de travailler et augmenter l’utilité, de participer à la production avec les autres membres de la collectivité, d’améliorer ses conditions sociales et celles de son entourage. Aussi la protection et la promotion de la santé des habitants  permettent d’améliorer l’état de santé de la population active qui contribue ainsi à créer de la richesse et à rehausser la croissance  économique. Ce sont les effets externes positifs de la santé. Les effets externes négatifs résident dans l’impact, sur la personne ou sur son entourage, de l’état morbide. Les coûts de traitement du malade sont supportés aussi bien par sa famille que par les autres membres de la collectivité, à travers la solidarité organisée dans le cadre d’un système de protection sociale. En cas de maladie contagieuse, l’individu est vacciné non seulement pour lui-même mais également en vue de prémunir tous les autres membres de la société contre la propagation de la maladie. Le comportement à risque d’une personne, qui occasionne de ce fait des dommages à la santé d’autres personnes, est objet de l’intervention de l’Etat à travers la législation, dans un but de dissuasion : taxes sur les tabacs et alcools, répression des infractions au code de la route, etc. Ces facteurs figurent parmi ceux autour desquels s’articule l’approche théorique de l’économie de la santé dont le champ d’intervention s’étend au système de santé dans sa globalité. L’organisation des systèmes de santé et d’assurance maladie n’est pas uniforme ;  la prévention et la distribution des soins s’effectuent dans le cadre d’un système de santé dont la structure, l’organisation et le mode de fonctionnement sont propres à chaque pays. Nous présenterons dans cet ouvrage les principaux éléments constitutifs d’un système de santé et ses traits caractéristiques  principaux, compte tenu du système politique sous jacent et de la politique sanitaire mise en œuvre. Nous avons fait appel aux déterminants sanitaires afin d’apporter l’éclairage nécessaire quant aux facteurs influençant  l’état de santé des habitants ; celui-ci ne dépend pas strictement de la consommation de biens et services médicaux, mais de plusieurs autres facteurs qui interagissent avec la santé : le niveau des revenus, l’habitat et les conditions de vie, le niveau d’instruction, l’héritage génétique, entre autres. Le système de santé est fortement influencé par le degré de développement économique, les valeurs socioculturelles,  et le système politique du pays auquel il appartient.  Et dans leur évolution, les systèmes de santé subissent les contrecoups des changements qui interviennent dans l’environnement politique, social, démographique, épidémiologique notamment. Compte tenu de ce contexte, nous aborderons dans une deuxième partie de l’ouvrage les systèmes de santé de pays de l’OCDE et de l’Europe de l’Est, en faisant ressortir leurs principales caractéristiques, leur mode de fonctionnement et les mécanismes de financement. Nous essayerons  de mettre en évidence les avantages et les inconvénients de chacun des grands modèles  de système de santé : le modèle de Beveridge mis en place au Royaume Uni, financé par l’impôt, le modèle de Bismarck adopté en Allemagne, et en France avec des adaptations, dont les fonds proviennent principalement des cotisations à la sécurité sociale. Nous examinerons le modèle de système de santé mixte, fortement régulé par le marché, tel que celui des Etats-Unis, adossé à la fois aux ressources fiscales (pour les deux filières publiques des soins Medicaid et Medicare),  aux ressources des assurances privées et la contribution des usagers. Nous soulignerons les difficultés auxquelles se heurtent la plupart des pays de l’OCDE dans la maîtrise des dépenses de santé et évoquerons  les réformes engagées dans le but de faire face aux  contraintes du financement, et d’accroître la performance des systèmes de santé en place.  Nous étendrons notre investigation aux pays de l’Europe de l’Est, en focalisant l’attention sur le cas de la Russie ; quel en est l’intérêt ? Il nous a semblé important de comparer les systèmes de santé de ces deux groupes de pays et de les situer dans les évolutions qu’ils ont connues  depuis la fin de guerre froide. Les divergences qui apparaissent depuis les années 1960 déjà dans certains indicateurs sanitaires, révèlent l’essoufflement des systèmes de soins à l’Est, privés de l’accès aux nouvelles technologies mises au point à l’Ouest,  destinées à la thérapie des maladies chroniques telles que les affections cardio-vasculaires et les cancers.  Les indicateurs sanitaires et leur évolution nous renseigneront sur les écarts existants au niveau de la performance des systèmes hérités de l’époque socialiste et ceux des pays de l’OCDE. L’orientation des économies des pays de l’Est vers l’économie de marché a eu son impact sur l’état sanitaire ;  il nous a semblé intéressant de faire le lien entre cette transition et l’évolution de l’état de santé dans le pays, d’une part, et d’autre part de prendre connaissance des alternatives d’adaptations/ajustements entreprises dans les domaines de l’offre de soins et les mécanismes de financement.  La troisième et dernière partie sera consacrée à la santé dans les pays maghrébins. Ainsi, notre ouvrage est complété par l’examen des systèmes de santé de  pays en développement ; le but n’est pas d’en faire la comparaison avec les deux groupes de pays développés  précédents, mais d’étendre notre étude des systèmes de santé aux expériences de ce groupe de pays dont le contexte historiques et les valeurs socio culturelles sont différentes ; ici, les  principaux fondements des systèmes de santé tirent leurs origines de l’histoire tumultueuse de la région. Ces systèmes dont les schémas d’organisation et de fonctionnement  ainsi que les modes de financement sont hérités de la période coloniale, ont été dès les indépendances consolidés et développés dans des contextes de politiques économiques et sociales différentes. Ainsi, il nous a semblé utile de donner une vision aussi complète que possible sur les aspects  multidimensionnels et multisectoriels de la santé. Le lecteur pourra tirer des enseignements sur les politiques sanitaires mises en œuvre ici et là, et apprécier l’état de santé à travers les indicateurs socio sanitaires rapportés.  Les étudiants, chercheurs et gestionnaires de la santé de nos pays trouveront ici rassemblées les données principales sur nos systèmes de santé –  souvent disponibles ailleurs mais fragmentaires. Nous espérons mettre à la disposition des responsables du secteur de la santé à divers niveaux, aux gestionnaires, aux étudiants et chercheurs, un ouvrage assez documenté, afin de leur permettre d’accéder aux principes de base de l’économie de la santé et de compléter leurs connaissances sur les systèmes de santé dans le monde, leur évolution et les principales tendances actuelles.